Végtelen irányból érkezik felénk a stressz, a megküzdési stratégiáink nem mindig tudják felvenni a versenyt – nem csoda, ha rákapunk valamire, ami hosszú távon árt. Mennyiben számít a genetika a függőségek kialakulásában? Kétezer éve is drogoztunk? Van, hogy a szülő túlreagálja a dolgokat? Mikor kell segítséget kérni? Interjú Demetrovics Zsolt pszichológus-addiktológussal.
Forbes.hu: Mit gondolsz, miért szeretünk gyakran mennyiségi megközelítést adni a függőségeknek? Például amikor azt méricskéljük, hogy heti hány pohár bortól vagy sörtől számít alkoholistának az ember.
Demetrovics Zsolt: Az emberek sokszor gondolják azt, hogy ugyanattól a kémiai anyagtól mindenkiben ugyanaz zajlik le – pedig nyilván nem, teljesen más a te agyad meg az enyém. Miért gondoljuk, hogy ha egy mozifilm másképp hat rád és rám, akkor a heroin ugyanúgy fog? Ezzel a hozzáállással az a probléma, hogy ilyenkor a drogtól nem látjuk magát a jelenséget, túlságosan a molekulán van a fókusz.
A „mennyiséget” is azért szeretjük, mert megfogható. A függőségeknek minden más indikátora sokkal komplexebb, nehezebben mérhető. Azt, hogy hetente hány üveg sört iszol, elvileg tudod. Valójában nem, sokszor elég nagy szakadék tud lenni aközött, hogy mit gondol az ember, és hogy mennyit iszik a valóságban.
Hajlamosak vagyunk azt gondolni, hogy a mennyiség egy jó prediktora (előjele) a problémának. Nem az. A mintázat ennél sokkal fontosabb, az ok pedig még inkább. Sok kutatást végeztünk mi is ezzel kapcsolatban, alkohollal és más szerekkel is:
messze nem olyan szoros a kapcsolat a mennyiség és a problémák között, mint gondolnánk.
Ha azért iszol, hogy ne érezd rosszul magad, az sokkal erősebben jósolja be az alkoholproblémát, mint a mennyiség, de ugyanezt láttuk a videójátékoknál és a szex- vagy pornófüggőségnél is. Tehát amikor az adott viselkedés mögött az áll, hogy ezzel próbálod kezelni a problémáidat és a konfliktusokat, vagy így tudsz csak „kiszállni” – amikor mondjuk azért játszom videójátékokkal, hogy elfelejtsem az engem körülvevő világot –, az egy rossz jel.
Mindig az? Hol van ebben a határ?
Részben nyilván azért játszik az ember, vagy azért iszik meg este egy pohár bort, hogy kikapcsoljon. De ha csak így megy, ha ez válik a kikapcsolás mechanizmusává, az egy erős előjele lesz a problémának. Sokkal inkább, mint az, hogy akár minden este iszol egy pohár sört, mert szereted az ízét.
Akkor ez azt jelenti, hogy a mennyiségi megközelítést egy az egyben félre lehet tenni?
Nem kell félretenni, mert egy ponton túl azért már számít. Bizonyos mennyiség fölött mindenképp baj van. Kérdés persze, hogy milyen szempontból, de szomatikusan például az alkoholból már elég kis mennyiség is rosszat tesz. Ha mindennap iszol egy pohár bort, az a WHO ajánlása szerint már meghaladja az egészséges határt. De az életvitelt és a pszichoszociális következményeket tekintve nem valószínű, hogy bármilyen negatív hatása lenne, ha ez amúgy a kikapcsolódás része, a táplálkozáshoz kapcsolódik, és nincsen „egyéb” funkciója.
Ez hogy függ ez össze azzal, amikor arról beszélünk, hogy a különböző szerek különböző mértékben tudnak függőséget okozni?
Az egyes szereknek különböző addikciós potenciálja van. Ez azt jelenti, hogy mennyire könnyen leszel tőlük függő. Azt például tudjuk, hogy a marihuánától kevésbé, mint a herointól. Általában. De épp ez a nagy kérdés: hogy te mitől leszel függő, én mitől leszek függő – ez az, amit nem tudunk.
Akinek a marihuána adja meg azt, ami neki hiányzik, és ő attól érzi úgy magát, hogy hoppá, az a marihuánától lesz függő, rá nézve az a veszélyes, s annak adhatsz be heroint, nem lesz belőle heroinista.
Az azt fogja mondani, nem érti, hogy a heroinban mi a jó. Az a kérdés, hogy mi az a szer, ami a te hiányállapotodra, szükségletedre, problémáidra a legjobban reflektál.
Ha ártalmasság szerint akarjuk rendezni a drogokat, a függőségi potenciál csak az egyik tényező, de mellette ott van az a kérdés is, hogy az akut vagy a krónikus hatásai mennyire jelentősek, mik a szociális következményei, satöbbi. Az ártalmasság egy komplex kérdés, és kevés köze van a jogi besoroláshoz. Az, hogy mit fogyasztunk, egy kulturálisan meghatározott dolog. Az alkohol nem azért legális, mert ne lenne borzasztó ártalmas, hanem azért, mert az alkohol a mi drogunk. Itt van velünk sok ezer éve, föl se nagyon tud merülni, hogy betiltsák, sőt csak még nagyobb baj lenne belőle, ismerjük a rossz példákat. De attól még nem szabad azt gondolni, hogy az alkohol oké, más meg nem oké.
Hajlamosak vagyunk azt gondolni, hogy csak személy és drog közötti kölcsönhatás van, pedig létezik kultúra-drog kölcsönhatás is. A kultúrák nem véletlen találják meg a drogjukat. Vegyük például a zsidó-keresztény kultúrát. Alapvetően mit tilt? A szexszel és az agresszióval kapcsolatos dolgokat. Mit csinál az alkohol? Épp ezeket oldja.
Elvileg mikor használják az alkoholt? Liminális időkben, tehát az ünnepekhez, speciális időszakokhoz, átmeneti rítusokhoz kapcsolódóan. Olyan helyzetekben, amik eltérnek a mindennapoktól. Ilyenkor szabad azt, amit a mindennapokban nem, és ebben az alkohol segít. Az már más kérdés, hogy aztán ez elszabadult, és most már a mindennapokban is használjuk.
Fotó: Sebestyén László
Az alkoholista azért iszik, mert innia kell
Mitől függ, hogy kiben mennyire van meg a késztetés egy viselkedésre vagy egy szer használatára?
Ha általánosan nézzük, a kérdés arról szól, hogy mennyire tud az ember az őt ért kihívásokkal megküzdeni. Hogy mennyire vannak meg azok a belső készségek, hogy ezekre a feszültségekre, konfliktusokra, rossz érzésekre, szorongásokra reagáljon, és ezek mennyire veszik igénybe. Nagyon különbözőek a belső kapacitásaink azzal kapcsolatban, hogy hogyan tudjuk helyretenni magunkat. Ha ezekben deficitek vannak, az egy kockázat.
Szóba került a szex/pornó- és az alkoholproblémák közötti párhuzam. Mi a hasonlóság a szerhasználatban (pl. drogok, alkohol) és a viselkedési függőségekben (pl. pornó- vagy szerencsejáték-függőség)?
Alapvetően a motivációs háttér: nagyon hasonló okok miatt alakul ki akár szerhasználat, viselkedési addikció, vagy akár potenciálisan addiktív viselkedés. Ki akarok kicsit kapcsolni, fel akarom dobni magam, valamilyen negatív hangulatomat ki akarom küszöbölni, de állhat a háttérben eszképizmus is, amikor kvázi ki akarok lépni a mindennapokból. Ezek mind ott vannak kulcsmotivációként minden esetben, különböző mértékben.
A coping, vagy megküzdéses típusú motiváció szintén egy erős prediktor: például amikor azért iszom, mert nem tudok a főnökömmel, feleségemmel, férjemmel való konfliktusokkal vagy az önértékelési problémáimmal mit kezdeni, és ezt távol akarom tartani magamtól. Ha valamilyen problémával való megküzdésben „segít” az alkohol, drog vagy viselkedés, az hosszú távon probléma. Rövid távon nem. Ha összeveszel a főnököddel, és kiborulsz, hazamész, berúgsz, majd másnap friss fejjel bemész hozzá és megbeszélitek a dolgot, az rendben van.
A kockázat az, amikor sikerül kikapcsolni, kialszod magad, másnap bemész, megint feszkó van, megint iszol, a következő nap megint feszkó van, megint iszol… A probléma így sosem fog megoldódni, sőt. Nem tudunk az életben minden problémát megoldani, nem is úgy vagyunk kitalálva. Vannak gondolataink, külső-belső konfliktusaink, szorongásaink, amikkel nem akarunk aktuálisan mit kezdeni. De előbb-utóbb ezekből sokat elő kell venni.
És ilyen értelemben mindegy, hogy mi az, amire „ráharapsz”.
Még jó néhány éve csináltunk egy kutatást a testedzésfüggőségről, ami után elég éles kommentek érkeztek hozzánk. „Na, nyilván ez sose futott még két métert sem!”, meg „Persze, majd biztos a kocsmában kellene ülnöm…” Értem a reakciókat, de valójában ha én minden este azért megyek el futni, mert az az eszközöm arra, hogy ne törődjek a főnökkel való konfliktussal, akkor az nem fog megoldódni. Akkor hiába baromi egészséges a futás, az nem lesz egy hatékony problémamegoldó stratégia. Nem azt mondom, hogy nem jobb, mint az alkohol, nyilván jobb, de valójában ugyanúgy elfutsz a probléma elől.
Szó szerint.
És egy ponton túl már ez sem lesz egészséges. Mert futni fogsz akkor is, ha sérült vagy, meg bejön az időfaktor is, amikor már nem lesz idő a családodra, a gyerekedre, a hobbidra, a munkádra.
A munkafüggőség és a testedzésfüggőség is társadalmilag jutalmazott és szociálisan elismert típusok, ezért sokkal tágabb teret adnak az addikciókban oly jellemző racionalizációnak. A racionalizáció egy alapvető működése minden szenvedélybetegnek: a pszichoanalitikus irodalomban egy védekezési mechanizmus, tágabban értelmezve azt jelenti, hogy racionálisnak tűnő érvekkel magyarázom a viselkedésemet. Tipikus példa, amikor az alkoholista azt mondja, hogy csak a haverok miatt iszik. Nem azért. A társaság a leggyengébb motiváció.
Azért iszik, mert innia kell.
Ez a példa könnyen leleplezhető, mert akkor is inni fog otthon, ha a kocsma zárva van. De a társadalmilag elfogadott jelenségeknél könnyebb racionalizáló magyarázatokat találni: azért futok, mert egészséges, azért dolgozom annyit, mert kell a pénz.
A függőségek esetében azzal kapcsolatban is születtek kutatások, hogy mennyiben számít a genetikai vagy a kulturális háttér. Ezekkel kapcsolatban milyen összefüggéseket látsz?
Mindennek van genetikai oka, a függőségek esetében is ki lehet számolni, ez 40–60 százalékra tehető. Ez azt jelenti, hogy rengeteg olyan gén és génváltozat van, amiről tudjuk, hogy kockázati tényező – de nagyon pici tényező. Ez borzasztó komplex kérdés, mint maga a genetika is.
Nem létezik olyan humán viselkedés, amit egyetlen genetikai variáció határozna meg.
Ez nem egy direkt kapcsolat. A genetika meghatároz bizonyos neurobiológiai mechanizmusokat, amik felelősek a temperamentumért, hozzájárulnak bizonyos személyiségtényezőkhöz, amik aztán hozzájárulnak a viselkedéshez. Mindezeket pedig befolyásolja a környezet is.
Azért is kérdeztem, mert Máté Gábor az új könyvében elég sokat írt a genetikával és a függőségekkel kapcsolatos összefüggésekről. Az egyik fő állítása az, hogy mintha túlzó jelentőséget tulajdonítanánk a géneknek.
Nem tudom, hogy mekkora jelentőséget tulajdonít a mindennapi ember a géneknek. Picit viccelődtem az előbb, de ebben rejlik a dolog lényege:
40–60 százalék, az nagyon sok – és közben semmit nem határoz meg.
A genetikának borzasztó nagy hatása van. Ha megnézel egy újszülöttet, nagyon hasonlítani fog a viselkedése a felnőttkori viselkedésére. Az alapimpulzivitásnak van egy nagyon erős genetikai faktora, nem mellesleg szorosan összefügg a drogok kipróbálásának a kockázatával. De a felnőttkori viselkedést nem a genetikai hatások határozzák meg. A felnőttkori viselkedés abból fog összeállni, hogy ezekre a veleszületett jellemzőkre hogyan viszonyul a környezet, például a család. Tehát milyen lesz a szocializáció. Az impulzivitásból el lehet menni a droghasználat felé, de mondjuk valamilyen sport felé is.
Kiszámoljuk populációs szinten ezt a 40–60 százalékot, de ez valójában egy „nesze semmi, fogd meg jól”. Az adott emberről valójában semmit nem mond. Ennyiben nyilván igaza van a Máté Gábornak, hogy az, hogy X vagy Y drogos lesz vagy nem, az nem a génjeiben van megírva. Senki nem születik annak.
Fotó: Sebestyén László
Tegyük fel, hogy felismerem, hogy valamilyen szer vagy viselkedés problémát okoz. Hogyan tudom eldönteni, hogy be kell-e hoznom külső segítséget?
Ha benned merül fel a kérdés, akkor be kell. Ha mondjuk egy családtagban, jó eséllyel akkor is érdemes szakemberhez fordulni – ez is egy erős indikátor. Ha mindössze két kérdésből akarjuk megtudni, hogy van-e valakinek alkoholproblémája, akkor az egyik az lehetne, hogy jelezte-e már családtagod vagy közeli hozzátartozód, hogy az alkohollal kapcsolatosan problémád van. Ha a válasz igen, akkor azt érdemes megvizsgálni.
Azért nem mondom, hogy mindig így van.
Szülő-gyerek viszonylatban előfordul, hogy a szülő túlreagál dolgokat, és igazából nem biztos, hogy kell a gyerekkel foglalkozni – de a szülővel akkor is kell, mert akkor viszont neki van problémája.
A videójátékokra gondolsz?
Így van. A videójáték a mai szülői generáció számára érthetetlen. Csak azt látják, hogy a gyerek bele van sülve, de nem biztos, hogy ez a gyereknél tényleg probléma. Ilyen szempontból ez egy ellenpélda. De ha azon aggódom, hogy a páromnak videójáték-problémája van, az már lehet egy indikátor. Az azért általában nem véletlenül merül föl.
A videójáték más szempontból is kivétel. A legtöbb addikció általában progresszív képet mutat, tehát egyre romlik, főleg, ha nincs beavatkozás. A videójátékoknál nem: nagyon sok esetben következik be egy spontán javulás és normalizálódás.
Kávé, altató, kávé, altató
Időnként szembejönnek velem olyan cikkek, amik azt írják, hogy nagyobb kockázatnak vannak kitéve a cégvezetők és -tulajdonosok, mint mások. Ezek sztereotípiák (mint mondjuk a vécében kokainozó menedzser), vagy megvan a tudományos hátterük?
A pozíciónak és a munka típusának is lehet összefüggése a szerhasználat típusával. A stressz, például a vezetéssel kapcsolatos stressz lehet egy plusz kockázati tényező. De önmagában már a terhelés is: gyakran merül fel például a stimuláns szerek használata, mert fokozzák a teljesítményt. Sofőröknél előfordult annak idején amfetamin, egyszerűen azért, hogy ébren maradjanak. De hasonlóképpen jelen van például a kokain vagy az egyéb stimulánsok a menedzservilágban, mint a koncentrációt átmenetileg segítő, energetizáló, a saját magam potenciájának megélését segítő szerek.
A baj ugye ezzel az, hogy ára van. A stimulánsoknak van egy visszacsapó hatása. Ezt a kávé esetében majdnem mindenki tapasztalhatja is, kicsiben: ha iszol egy kávét, fölpörget, de amikor múlik a hatása, akár rosszabb is lehet, mint előtte.
A rendszer kibillen és visszaveszi a magáét.
A másik probléma, hogy nehéz leállni vele. Ezt megint csak láthatjuk kicsiben a kávéval. Nagyon gyakori, hogy az embernek az egész napos stimulálás után úgy kell elaltatnia magát este, nyugtatóval, altatóval, szorongásoldóval – mert ugye a stimulánsok fokozzák a szorongást –, amitől aztán reggel még lejjebb kerül. És akkor megint jön a kávé.
Fontos, hogy mindenkinek meglegyen a maga eszköze arra, hogy kezelni tudja az őt érő stresszt. Baromira nem vagyunk felkészülve arra az ingerdús világra, amiben élünk. Most nem szeretnék mindenféle evolúciós elméletekbe belemenni – de hova került az ember száz-százötven év alatt? A mai világban a stressz iszonyatos mértékben elszabadult (ne felejtsük, a jó változás is stressz), ehhez próbálunk alkalmazkodni, de nem erre lettünk tervezve.
Sokféle megküzdési stratégia létezik. De a stresszorok, kihívások, ezek szinte végtelenek.
Az a kérdés, hogy segíti-e az alkalmazkodást a megküzdési módunk. Nyilván a különböző szerek ritkán segítik az alkalmazkodást, de ez sem fekete-fehér. A szer soha nem a semmiből jön. Egy heroinfüggőnek olyan stresszkezelési problémája van, amihez nincs meg neki az eszközrendszere.
Ugyanúgy, mint ahogy a cukorbetegnek is kell az inzulin vagy a skizofrénnek a gyógyszer, hogy egyensúlyban legyen. Van, hogy valakinek annyira kileng a stresszrendszere, hogy arra mindenképp kell gyógyszer. Nem véletlen, hogy a heroinisták egy része orvosilag metadont kap, ami ugyanúgy egy opiát, csak hosszabb hatású, mint a heroin.
Fotó: Sebetyén László
Ezer, kétezer, ötezer éve jóval kevésbé volt ingerdús a világ, mint most, de mégis sokat lehet tudni a különböző kultúrák tudatmódosítóiról. Ekkor is megvoltak az embereknek a maguk szerei? Erjedt gyümölcs és hasonlók?
Nem voltak meg. Szinte minden kultúra használ valamilyen tudatállapot-módosító szert, de ez a törzsi kultúrák idejében a transzcendentális, gyógyítási, vallási élet szerves része volt.
Tehát be volt építve a rendszerbe?
Tökéletesen be volt építve. És szabályozták is. Nem az volt, hogy gondoltál egyet és este bekaptál egy hallucinogén gombát, hanem a megfelelő időben, az adott törzsi vagy kulturális rendszerben, az adott ünnephez vagy eseményhez kötődően használták ezeket a szereket.
A szerhasználat a kultúra működésének integrált része volt, mint ahogy a törzsi kultúrákban az egyén sem volt igazán értelmezhető.
Az a fajta szerhasználat, amit ma ismerünk, onnantól kezdve jelent meg, amikor a törzsi kultúrák elkezdtek felbomlani. Az első időszak, amikor szabályozni kellett az alkoholhasználatot, Mezopotámiában volt – ekkor már bejött a képbe a jog, hogy szabályozza a problémát. Az, hogy ezeket a szereket miért szeretjük, egy másik dolog. Nem tudom, az erjedt gyümölcsökbe bele akarsz-e menni.
Belemehetünk.
Az erjedt gyümölcs egy evolúciósan preferált dolog, a cukor miatt. A cukor a természetben nem nagyon fordul elő ilyen töménységben. Ezért alakult ki, hogy ha erjedt gyümölcsöt találunk, arra rárontsunk, mert akkor még szükség volt rá. Évmilliókig a túlélést jelentette. A cukorra, a zsírra nagyon erős a preferenciánk.
Valószínűleg az erjedt gyümölcsök miatt van egyfajta preferenciánk az alkoholra is, ami ugyanazt a jutalmazó hatást okozza, mint a cukor. A drogok valójában átverik a központi idegrendszerünket, mert ugyanazon a mechanizmuson keresztül hatnak, mint minden más jutalom: a kaja, a szex vagy a simogatás. Amit természetes jutalmaknak tekintünk, azt mind a központi idegrendszerben, a dopaminon keresztül érzékeljük. Amikor a jutalmazó központot inger éri, dopamin szabadul fel és jól érezzük magunkat. Ez arra jó, hogy parancsot kapunk arra, hogy valamit csináljunk újra: ha az evés nem lenne megjutalmazva, akkor nem ismételnénk meg. A kokain ugyanazt a gombot nyomja meg az agyadban, mint amit a túlélés alapvető mechanizmusai.
A függőség mennyiben betegség? Miért hasznos, ha így hivatkozunk rá?
A diagnosztikus kézikönyvek régebben a függőség vagy abúzus szavakat használták, utóbbi különösen szerencsétlen kategória. Ma már a szerhasználat zavaráról beszélünk. Nem véletlenül – a függőség egy stigmatizáló kifejezés, ráadásul túlságosan fekete-fehér, mintha csak az a két opció lenne, hogy valaki vagy függő, vagy nem. Ez az új kifejezés, a zavar, azt fejezi ki, hogy egy viselkedés vagy a szerhasználat a problémamentestől a súlyosan problémásig terjedhet.
A betegségekről sokszor azt gondoljuk, hogy mindig is voltak, és egyszer csak felfedezzük őket.
De nem így van. Kicsit leegyszerűsítve inkább arról van szó, hogy a szakértők összeülnek és eldöntik, hogy mi betegség, és mi nem, és ha valami betegségnek tűnik, akkor annak mik a diagnosztikus kritériumai.
A szerhasználat zavara és néhány éve már a videójáték-használat zavara is egy önálló betegség. Ma már megkülönböztetjük a szerencsejáték-használat zavarát is.
A videójáték-használat zavarának elfogadásában neked volt is szereped, igaz?
Volt, igen. Van egy nemzetközi WHO-munkacsoport, ami 2015 óta foglalkozik a témával. Azt próbáltuk megvizsgálni, hogy a rendelkezésre álló kutatási eredmények mennyire támogatják azt a javaslatot, hogy ez egy önálló betegség legyen, és ha igen, akkor milyen kritériumok mentén.
Említetted, hogy az a szó, hogy függőség, tud stigmatizálni. Ha betegségként tekintünk rá, az nem ugyanúgy egy stigma?
De igen. Ezért is óvatosak a különböző testületek azzal kapcsolatban, hogy mondjuk a videójáték használat legyen-e önálló betegség.
Könnyebb betegségeket gyártani, mint aztán eltüntetni őket.
Ugyanakkor, ha nem hívjuk őket betegségnek, kevesebb figyelmet kapnak, kevésbé jelennek meg források az ellátásukra. Nagyon sokat számít a szóhasználat. Az „alkoholhasználat zavara”, ez tényleg nem csak játék a szavakkal. Vagy amikor azt mondjuk, hogy egy személy, aki drogproblémával küzd, ahelyett, hogy drogos. Az, hogy milyen problémád van, lehet egy átmeneti dolog is.
Magyarországon a droghasználók az egyik leginkább elutasított csoportja a populációnak, harminc éve, amióta vannak erre kutatások, nem is sokat javult a helyzet. Erre rátelepül a politika attitűdje is, egyik politikai kurzus sem bánt igazán racionálisan és normálisan a droghasználattal, nyilván a mostani különösen ráerősít. Emiatt is fontos, hogy kimondjuk, hogy az addikció egy betegség, nem akaraterő vagy morál kérdése.
